안녕하세요, 보험전문가 박현오 팀장입니다.
복잡하고 바쁜 일상을 살아가는 현대인들에게서
과거보다 정신 신경계통 질환 진단을 받고 치료를 하는 사례가 의외로 많아졌는데요.
더 이상 숨기면서 상황을 견뎌내는 것보다는
열린 마음으로 적절한 치료를 받으시는 것이 회복을 위한 지름길이라고 할 수 있겠습니다.
그렇다면 실비보험에서 정신 또는 행동장애 관련 보상은 어떻게 되는 걸까요?
여기서 가장 중요한 실비보험 가입 시기에 따라 차이가 발생하는데요.
이번 포스팅에서 함께 알아보겠습니다.
공황장애란?
공황장애는 특별한 이유 없이 예상치 못하게 나타나는 극단적인 불안 증상, 즉 공황발작(panic attack)이 주요한 특징인 질환입니다.
공황발작은 극도의 공포심이 느껴지면서 심장이 터지도록 빨리 뛰거나 가슴이 답답하고 숨이 차며 땀이 나는 등
신체증상이 동반된 죽음에 이를 것 같은 극도의 불안 증상을 말합니다.
공황장애는 광장 공포증(agoraphobia)이 동반되는 경우가 있는데
광장 공포증은 백화점 같은 공공장소에 혼자 놓여 있게 되는 것을 두려워하는 것입니다.
*출처:서울대학교병원 N의학정보
http://www.snuh.org/health/nMedInfo/nView.do?category=DIS&medid=AA000344
우울증, 공황장애 실비보험 적용 여부
계약 시점에 따라서 실비보험 지급 여부의 차이가 발생하게 됩니다. 기준 날짜는 계약일 2016년 1월 1일인데요.
2016년 1월 이전까지의 실비보험에서는 질병코드 FOO~F99까지 모든 질병을 보장하지 않습니다.
실비보험은 그동안 수차례의 약관 계정이 이뤄졌는데요.
정신과질환 및 행동장애 관련 치료비에 대해서는 2016년 1월 이후 실비보험부터 보상이 가능합니다.
👉 즉, 본인이 2016년 이전에 가입한 실비보험을 유지중이라면 보상되지 않는다는 것이죠.
실비보험 청구 시 유의사항(2016.1~)
2016년 1월부터 약관이 개정됨으로 인해 일부 정신·행동장애 질병에 대해 급여 본인부담금을 보상의 범위에 포함하게 되었습니다.
보상하지 않는 질병을 살펴보면, '정신 및 행동장애 (F04~F99)'를 보상하지 않는다고 분명하게 밝혀 적었는데요.
단, 아래와 관련된 치료에서 발생한 국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상한다고 되어있는 것을 확인하실 수 있습니다.
F04 알코올 및 기타 정신활성물질에 의해 유발된 것이 아닌 기질성 기억상실증후군
F05 알코올 및 기타 정신활성물질에 의하여 유발된 것이
아닌 섬망
F06 뇌손상, 뇌기능이상 및 신체질환에 의한 기타 정신장애
F07 뇌질환, 뇌손상 및 기능이상에 의한 인격 및 행동장애
F09 상세불명의 기질성 또는 증상성 정신장애
F20-29 조현병, 분열형 및 망상 장애
F30-39 기분[정동] 장애
F40-48 신경증성, 스트레스-연관 및 신체형 장애
F51 비기질성 수면장애
F90-98 소아기 및 청소년기에 주로 발병하는 행동 및
정서 장애
이 내용을 다시 해석해보면 아래와 같습니다.
✍️ 모든 정신과질환에 대해서 보상하지 않습니다.
✍️ 질병분류코드가 약관에서 정한 코드에 해당되어야 합니다.
※ 보상대상 질병분류코드 : F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~98
조현병, 불안장애(공황장애), ADHD,틱장애, 조울증, 우울증 등과 같은 일부 정신과질환들이 보상 대상에 포함되는 것을 확인할 수 있습니다.
✍️ 약관상 보상이 가능한 질병코드에 해당하더라도 급여항목에 한하여 보상됩니다.
건강보험이 적용되지 않는 비급여검사비와 비급여약제비는
2016년 이후 실비보험 가입자라 하더라도 보상받을 수 없습니다.
공황장애, 실비보험 청구가 가능할까요?
질병코드 F41.0의 공식 질병 분류 명칭은 ‘공황장애’인데요. 위에서 말씀드린 것처럼 공황장애는 실비보험 청구가 가능합니다.
- 2016년 1월 1일 이후 가입자인 경우에, 실비보험을 가지고 있다면 자기부담금을 제외한 비용은 실비 청구가 가능합니다. (단, 비급여검사비와 비급여약제비는 보상에서 제외됩니다.)
- 의사의 소견으로 진행된 경우에만 실비보험 청구가 가능합니다.
*실비보험에 가입한 시기에 따라 보험금 보장 한도와 자기부담금이 다르므로 반드시 확인이 필요합니다.
공황장애, 실비보험 청구 시 필요서류
공황장애나 우울증 등 정신과 질환으로 실비보험을 청구 시 필요서류는 다음과 같습니다. 아래 서류들을 준비하셔서 보험사에 청구하시면 됩니다.
- 진단서 (진단코드와 통원 날짜 기재)
- 진료비 세부내역서
- 진료비 영수증
- 약제비 영수증(약 봉투)
- 보험금 청구 서류
- 신분증 사본
실비보험은 표준화 이후 모든 회사가 동일하며,
정신과 비급여 치료·치매 등 보험적용이 되지 않는 부분도 존재합니다.
이 점을 잘 확인하셔서 사전에 치료계획을 합리적으로 세우시는 것이 좋겠습니다.
실비보험은 자기부담금을 제외한 금액을 보장하는 보험입니다.
정신과 질환 실비보험 청구에 대하여 더 궁금하신 부분이 있으시다면
아래 네임카드를 참고하셔서 현오의 보험세상에게 상담받아보시길 추천드립니다.
앞으로 더 많은 분들께 유익한 정보와 상담을 드릴 수 있도록 항상 노력하겠습니다. 감사합니다 :)
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