안녕하세요, 보험전문가 박현오 팀장입니다.
상해보장에서 기본이 되는 보장 중 하나는 바로 골절 진단비 보장인데요.
골절진단비는 보장명 그대로 골절로 인하여 의사로부터 진단을 받으면 지급되게 됩니다.
이번 포스팅에서는 골절진단비 보장에 대한 내용과 보험금 청구 시 주의사항까지 함께 알아보겠습니다.
골절진단비 보장 특징
✍️ 골절진단비 보장은 골절 진단을 받았을 때 정해진 보험금을 지급하는 보장 항목이며
치료, 수술, 입원 여부 등과 상관없이 진단과 검사만을 기준으로 보험금을 지급합니다.
👉 골절 진단이 되면 건강보험에서 보장하지 않는 치료비를 사고당 1회씩 지급해줍니다.
👉 골절진단비는 특약 상품이며, 치아파절(S02.5)보장 여부에 따라
‘골절진단비’와 ‘골절진단비(치아파절 제외)’로 구분됩니다.
👉 가입 가능한 대표 상품으로는
건강보험(특약), 실손보험(특약), 종신보험(특약), 치매간병보험(특약), 운전자보험(특약) 등이 있어 선택하셔서 가입할 수 있습니다.
골절진단비 언제 받을 수 있나요?
✍️ 골절진단비 받을 수 있는 경우
골절진단비는 치료나 수술 등의 여부와 상관없이 의사로부터 골절분류표에 해당하는 골절 진단을 받으면 청구가 가능합니다.
👉 골절진단비는 뼈가 완전히 골절되는 것만이 아닌 실금이 가는 경우에도 골절코드를 받을 수 있는데요.
예를 들어 골프스윙을 하다가 갈비뼈에 통증이 느껴져서 병원을 갔더니 실금이 있다는 진단을 받은 경우에도,
의사의 진단으로 골절진단 코드를 받게 된다면 골절진단비를 지급받을 수 있습니다.
*보험회사와 상품마다 상이할 수 있습니다.
👉 질병코드가 기재되어 있는 진단서 혹은 치료확인서·입퇴원확인서 등
병원에서 골절진단을 근거할 수 있는 서류가 필요합니다.
*단, 진단의 기준은 진단서와 검사 결과지에 적힌 질병 분류 코드를 따르며
코드에 따라 지급이 거절되거나 일부만 지급될 수 있다는 점을 참고해주세요.
👉 골절진단비 중에서 치아파절을 포함하는 골절진단비에 가입하는 것이 좋으며,
골절진단비 치아파절포함은 통상 최대 30만원까지 가입이 가능한데요.
하지만 치아파절진단비를 추가로 특약으로 넣는 경우에 최대 50만원까지 지급받을 수 있습니다.
골절진단비 청구 가능한 대표적인 질병코드 (feat.골절분류표)
청구 가능한 대표적인 질병 및 질병코드는 아래와 같습니다.
✍️ 외부 요인에 의한 손상으로 발생하는 S코드
두개골 및 안면골의 골절 S02,머리의 으깸손상 S07,
머리의 상세 불명의 손상 S09.9,
목의 골절 S12,
늑골 흉골 및 흉추의 골절 S22,
요추 및 골반의 골절 S32,
어깨 및 위팔의 골절 S42,
아래팔의 골절 S52,
손목 및 손부위의 골절 S62,
대퇴골의 골절 S72,
발목을 포함한 아래다리의 골절 S82,
발못을 제외한 발의 골절 S92
✍️ 외부 요인에 의한 손상으로 발생하는 T코드
여러신체부위를 침범한 골절 T02,
척추의 상세불명 부위의 골절 T08,
팔의 상세불명 부위의 골절 T10,
다리의 상세불명 부의의 골절 T12,
상세불명의 신체부위의 골절 T14.2
※ 위의 골절분류표에서 치아의 파절(깨짐·부러짐) S02.5는 제외하고 작성되었습니다.
*정확한 구분은 반드시 보험약관 확인이 필요합니다.
👉 골절진단비는 골절분류표에 해당되는 분류기호가 기재된 진단서 또는 치료확인서나 입퇴원확인서 등
병원에서 골절진단을 근거할 수 있는 서류가 있으면 청구할 수 있는데요.
골절진단비에서 지급받을 수 있는 골절은 위와 같습니다.
‼️ 위의 분류표는 일반적인 골절진단비의 골절분류표이며 치아파절제외인 골절진단비에 가입하셨다면
S02.5 치아파절코드는 보장되지 않습니다.
👉 하지만 치아파절진단비나 골절진단비 중 치아파절이 포함되는 골절진단비에 가입하셨다면
S02.5 코드도 지급받을 수 있습니다.
골절진단비 가입 시 주의사항
👉 골전진단비에 가입하신다면 다음과 같은 사항을 주의하셔야 합니다.
1. 가입 시 일정 기간의 면책기간이 존재하므로 가입 즉시 100% 보험금을 받는 것은 어렵다는 점을 주의하세요.
2. 질병분류코드에 따라 보험금 지급이 거절되거나 일부만 지급될 수도 있습니다.
3. 골절진단비는 사고 1회 당 1회 지급되는 보험이며, 동일한 상해사고로 2가지 이상의 골절 상태가 발생될 경우 1회에 한하여 지급됩니다.
4. 상해가 아닌 질병이나 스트레스로 인한 피로골절 등의 경우는 지급이 제한될 수 있습니다.
5. ‘5대 골절 진단비’와 보장 내용이 다릅니다. 5대 골절 진단비는 일반 골절과 달리 두개골, 목, 흉추, 요추 및 골반, 대퇴골 등 주요 신체 부위에 발생하는 심각한 골절을 보장하는 상품이며, 장기간의 치료와 재활이 필수적인 경우에 가입을 추천드립니다.
골절진단비 보험금 청구 서류
✍️ 골절진단비 보험금 청구서류는 다음과 같습니다.
1. 치료확인서·입퇴원확인서·통원확인서·진단서 중 1택(골절분류코드가 반드시 기재)
2. 가입된 보험회사의 보험금 청구 양식
✍️ 골절진단 시 치료받은 병원비를 실손의료비 청구하는 경우 필요서류는 다음과 같습니다.
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서(비급여 항목이 있는 경우 필요)
*실비보험은 자기부담금을 제외한 금액을 보장하는 보험입니다.
Q. 골절진단비는 여러개 가입되어 있어도 다 지급받을 수 있을까요?
A. 보장가능합니다. 골절진단금은 정액보상 방식으로 실비처럼 비례보상하는 담보가 아니기 때문에,
가입중인 보험사별로 골절진단금이 있다면 보험사마다 각각 청구하셔서 보험금을 수령하실 수 있는 것이죠.
골절로 인하여 병원치료를 받으셨다면 실손의료비로 치료에서 발생한 의료비를 지급받으시고,
골절진단비에 가입되어 있다면 골절진단비 보험금 청구를 통해 꼭 빠짐없이 보험 혜택 받으시길 바랍니다.
실비보험은 자기부담금을 제외한 금액을 보장하는 보험입니다.
골절진단비 가입 여부가 고민되시거나, 보험금 청구에 관하여 궁금하신 부분이 있으시다면
아래 네임카드를 참고하셔서 현오의 보험세상에게 상담받아보시길 추천드립니다.
앞으로 더 많은 분들께 유익한 정보와 상담을 드릴 수 있도록 항상 노력하겠습니다. 감사합니다 :)
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