안녕하세요, 보험전문가 박현오 팀장입니다.
생리통은 가임기 여성들에게서 흔히 나타나는 질환입니다.
주변에서도 많이 겪으니까, 약을 먹으면 일시적으로 호전된다는 이유로 방치하고 계속 계시지는 않으신가요?
주변에서도 생리통이 참을 수 없이 심해지고 나서야 병원에 내원하시는 경우가 많습니다.
많은 분들께서 생리통이 실비보험 처리가 되는지 궁금해하시는데요.
오늘 포스팅에서는 생리통의 실비보험 처리가 가능한 지,
그리고 한의원에서 생리통 첩약을 처방받았을 경우 실비가 가능한지 함께 알아보겠습니다.
생리통이란?
생리통은 월경 주기와 연관되어 나타나는 주기적 골반 통증을 뜻합니다. 생리를 하는 여성의 60%가 생리통을 경험할 정도로 흔한 증상입니다. 생리통은 골반 장기의 이상 유무에 따라 일차성 생리통과 이차성 생리통으로 나눌 수 있습니다.
✍️ 즉, 골반 장기에 이상이 없으면 일차성 생리통, 골반 장기의 이상에 의한 생리통이라면 이차성 생리통으로 분류합니다.
*출처 : 질병관리청 국가건강정보포털
생리통의 증상
✍️ 생리통의 공통된 증상은 생리 주기와 연관되어 통증이 나타나는 것입니다. 앞서 언급한 대로 일차성인지 이차성인지에 따라 증상에 차이가 있을 수 있습니다.
1. 일차성 생리통
- 보통 아랫배의 골반뼈 바로 위 부위에서 쥐어짜는 느낌의 통증이 느껴집니다. 생리 시작 전 또는 직후에 발생하여 약 2~3일간 지속된 후 사라집니다.
- 출산 시 통증과 비슷한 양상으로 허리 및 엉치와 허벅지까지 뻗치기도 하고, 오심, 구토, 설사가 동반될 수 있으며 증상이 심한 경우 실신하기도 합니다.
- 보통 초경 후 1~2년 내에 발생하기 때문에 어린 여학생에게 흔하지만, 40대 미만의 젊은 여성에게도 많습니다.
2. 이차성 생리통
- 일차성 생리통과 유사한 증상을 보일 수도 있지만, 생리를 시작하기 약 1~2주 전부터 발생하여 생리가 끝난 후 수일까지 통증이 지속되는 경우가 많습니다.
- 일차성 생리통이 생리 전에 심하다가 생리가 시작하면 감소하는 양상인 데 비해, 이차성 생리통은 생리가 시작되면서 더욱 심한 경련성 통증이 나타나기도 합니다.
- 이차성 생리통은 자궁내막증, 난관염, 골반염, 자궁선근증, 자궁 근종, 난소 낭종, 골반 울혈, 자궁 기형, 자궁경부 협착 등의 질환이나 자궁 내 장치 때문에 발생합니다.
*출처 : 질병관리청 국가건강정보포털
생리통의 치료
✍️ 생리통의 원인과 증상, 연령, 임신 계획 여부 등에 따라 치료 방법이 달라집니다. 특히 이차성 생리통의 경우 진단에 맞는 치료를 우선적으로 받게 됩니다.
1. 일차성 생리통
- 우선 생활습관 개선과 같은 비약물적 치료를 먼저 고려합니다. 적절한 운동과 금연은 생리통을 완화시키는 효과가 있으며 카페인과 소금 섭취 제한, 저지방 채식 위주 식사, 비타민 제제 섭취 등도 도움이 됩니다.
- 하복부를 따뜻하게 하는 국소적인 온열 요법도 통증을 완화시킵니다.
- 약물 치료는 비스테로이드성 소염제와 같은 진통제가 효과가 있습니다. 처방전 없이도 쉽게 구매할 수 있으며 생리 직전 또는 직후부터 수일간 복용하면 생리통이 감소합니다.
2. 이차성 생리통
- 이차성 생리통은 원인이 다양하므로 진단에 따라 치료합니다. 여성의 연령, 임신 계획 여부가 치료 방법을 결정하는 데 가장 중요한 요소입니다.
*출처 : 질병관리청 국가건강정보포털
생리통, 실비보험 청구가 가능할까?
✍️ 생리통과 관련된 질병분류기호
[N94.0] 배란통
[N94.1] 성교통
[N94.2] 질경련
[N94.3] 월경전긴장증후군
[N94.4] 원발성 월경통
[N94.5] 이차성 월경통
[N94.6] 상세불명의 월경통
[N94.8] 여성생식기관 및 월경주기와 관련된 기타 명시된 병태
👉 질병코드 N94.4의 공식 질병 분류 명칭은 ‘원발성 월경통’인데요.
질병코드 N94.4 ‘원발성 월경통’은 실비보험 청구가 가능합니다.
- 실비보험에 가입되어 있다면 자기부담금을 제외한 생리통 치료비 비용은 실비보험 청구가 가능합니다.
- 단, 초음파 등 검사의 경우에는 의사의 소견으로 진행된 경우에만 실비보험 청구가 가능합니다.
*실비보험은 자기부담금을 제외한 금액을 보장하는 보험입니다.
*실비보험에 가입한 시기에 따라 보험금 보장 한도와 자기부담금이 다르므로 확인이 필요합니다.
생리통, 실비보험 청구 시 필요서류
✍️ 생리통 보험금 청구 시 필요서류는 아래와 같습니다.
- 진단서 (진단코드, 입퇴원 날짜 반드시 기재)
- 진료비 세부내역서
- 약제비 영수증(약 봉투)
- 보험금 청구 서류
- 신분증 사본
Q. 생리통으로 한의원에서 한약을 지어 먹는 것은 실비보험 청구가 가능할까요?
A. 2024년 4월부터 많은 질환들이 한약 건강보험에 편입되었습니다.
여기에 생리통도 포함되어 첫 2회, 총 20일까지는 본인 부담금 4-6만 원 정도에 한약을 처방받을 수 있습니다.
❗ 단, 1년에 1곳에서만 보험 적용이 가능하다는 점을 주의하셔야 하는데요.
또한 한약 건강보험은 하루에 제공받는 인원수가 지정되어 있으므로, 가급적 예약을 통해서 진료를 보시는 것을 권장드립니다.
이에 대한 자세한 내용은 다음의 첩약 건강보험 적용 시범사업 공고에서 확인해보실 수 있습니다.
첩약 건강보험 적용 시범사업이란?
✍️ 2024년 4월부터 26년 12월까지 안면마비, 월경통, 뇌혈관질환 후유증, 요추추간판탈출증, 알레르기 비염,
기능성 소화불량 등 총 6가지 질병에 대하여
1년 최대 2가지 질병, 10일분씩 총 20일분, 한의원 및 한방병원 시범사업 의료기관에서 국민건강보험(급여) 적용을 받아
한약을 처방받을 수 있습니다.
🙋♂️ 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업,
어떻게 바뀌었을까요?
1️⃣ 시범사업 기간
1단계 : 2020년 11월20일 - 2024년 4월 28일
👉 2단계 : 2024년 4월 29일 - 2026년 12월 31일
2️⃣ 대상질환 확대
기존 : 안면신경마비, 월경통, 뇌혈관질환 후유증(65세 이상)
👉 변경 : 안면신경마비, 월경통,
뇌혈관질환 후유증(전 연령),
요추추간판탈출증, 알레르기 비염, 기능성 소화불량
3️⃣ 대상기관 확대
기존: 한의원
👉 변경 : 한의원·한방병원 또는
한방 진료과목을 운영하는 병원 및 종합병원
4️⃣ 급여기준
기존 : 환자 1인당 연간 1가지 절환, 최대 10일
(초과시 전액본인부담 100/100)
👉 변경 : 환자 1인당 연간 2가지 질환,
각 질환별로 10일분씩 2회 처방
(초과시 전액본인부담 100/100)
5️⃣ 환자 본인부담률
기존 : 50%
👉 변경 : 한의원: 30%, 한방병원·병원 40%,
종합병원 50%
✍️ 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업은 기존 대상 질환인 안면신경마비, 월경통, 뇌혈관질환 후유증에 더해서
첩약의 치료 효과가 좋은 알레르기 비염, 기능성 소화불량, 요추추간판탈출증이 더해져 총 6개 질환으로 확대되었습니다.
👉 대상 기관은 한의원뿐만 아니라 한방병원과 한방 진료과목을 운영하는 병원・종합병원으로 확대되었고,
환자 1인당 연간 2개 질환에 대해 각각 20일분까지 건강보험을 적용받아서 첩약을 처방받을 수 있게 되었습니다.
👉더불어 환자 본인부담률은 일괄적으로 50%를 적용하던 것에서 한의원 30%, 한방병원․병원 40%, 종합병원 50%로 개선됨으로 인해,
이를 통해 환자들의 시범사업 접근성 및 보장성이 향상되었고
첩약을 약 4-8만원대(10일 기준)로 처방받아 복용할 수 있게 되어 경제적 부담을 줄일 수 있게 되었습니다.
첩약 건강보험 적용 시범사업 적용 사례
첩약 건강보험 시범사업으로 지은 한약은 실비보험 처리가 가능할까요?
A. 가능할 수도 있고, 불가능할 수도 있습니다.
실비보험 가입시기 별로 보상 범위가 다르므로 가입하신 보험 약관을 확인해보셔야 합니다.
👉 만일 가입하신 실비보험이 3세대라면, 약관에 보상하지 않는 통원의료비에서
'치과치료 및 한방치료에서 발생한 비급여 의료비(의료법 2조에 따른 의사의 의료행위는 보상)'이라고 적힌 것을 확인하실 수 있습니다.
즉, 치과치료나 한방치료에서는 비급여 항목은 보상하지 않으며, 급여 항목은 보상이 가능하다는 것인데요.
👉 3세대 실비보험 기준으로 자기부담금이 한의원 1만원, 한방병원 1만 5천원이 공제 후 지급됩니다.
예를 들어, 3세대 실비보험 가입자가 한의원에서 진료 후 급여항목으로 진료비가 60,000원이 발생했다면
1만원 공제 후 50,000원이 지급되는 것이죠.
지금까지 생리통의 실비보험 적용 여부와 첩약 건강보험 적용 시범사업으로 한약 처방 조건까지 알아보았습니다.
생리통 증상이 심해져 일상생활에 지장이 생기도록 방치하지 마시고
시범사업으로 첩약에 건강보험 적용이 되면서 치료에 대한 선택지가 늘어난 만큼,
잘 알아두셔서 꼭 보험 혜택 받으시길 바랍니다.
실비보험은 자기부담금을 제외한 금액을 보장하는 보험입니다.
생리통 실비보험 청구 또는 첩약 건강보험 적용 여부에 대하여 더 궁금하신 부분이 있으시다면
아래 네임카드를 참고하셔서 현오의 보험세상에게 상담받아보시길 추천드립니다.
앞으로 더 많은 분들께 유익한 정보와 상담을 드릴 수 있도록 항상 노력하겠습니다. 감사합니다 :)
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